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您认为您的孩子所存在的问题（可多选）：

网瘾    （        ）          自闭     （        ）         早恋     （       ）

自残倾向 (        )           暴力倾向 （        ）         自杀倾向 （       ）         

其他问题（请标明）：

您认为您所面临的青少年教育问题：

您所希望参与讨论的分论坛：

□     主题一；（网瘾）认识网络，健康上网       □ 主题二： （自闭）打开心灵的窗户

□     主题三：（早恋）呵护青春的玫瑰           □ 主题四： （暴力）唤醒纯真的天性

您对青少年生命教育活动的建议

特别提示

1、公益活动，名额有限。报名截止时间为2007年11月23日，报名者须在此前将填写清楚的报名表传真或电邮至会务组经工作人员电话确认之后才能形成有效报名。

2、  更多了解请登陆中华青少年生命教育网http://www.lifedu.com.cn

备注：1、与会人员需12月7日到京报到。

报到地点：

2、会议期间食宿由会务组安排联络，住宿自理。

      3、汇款帐号：

您是否需要预定宾馆服务        □ 需要         天        □ 不需要

报名热线： 010-65812081/3—824（传真）    010-65812269